Pubblicato il 05.10.16 di Francesca Gianfrancesco Aggiornato il 10.06.22

La letteratura nazionale ed internazionale non consente ampia disponibilità in merito alla Evidence-Based Nursing in nutrizione artificiale. Le evidenze prodotte dalle maggiori società o organismi di carattere medico-scientifico riportano pochi aspetti propriamente infermieristici a favore invece di quelli medici.

Le indicazioni al posizionamento di un SNG sono:

Dalla letteratura si evince che l’ambito infermieristico di pertinenza per quanto riguarda il sondino nasogastrico si articola nelle seguenti attività:

La scelta dell’accesso per la nutrizione enterale (NE) deve essere fatta considerando la situazione anatomica dello stomaco, le capacità di svuotamento gastrico e il rischio di ab-ingestis.

Nell’inserimento del SNG occorre fare particolare attenzione ai seguenti pazienti:

evitare la rimozione accidentale del sondino e far sì che rimanga posizionato nel punto stabilito mentre si effettua il controllo del corretto inserimento

Si ritiene corretta la posizione di un sondino la cui punta sia localizzata nella porzione distale dello stomaco o nel digiuno prossimale Per verificare il corretto posizionamento del sondino esistono numerosi metodi: il controllo radiologico è considerato il “gold standard” test, tuttavia non idoneo per un uso frequente data l’esposizione alle radiazioni e i costi elevati, sia in termini economici che organizzativi. 

Associato in alcuni casi alla determinazione della bilirubina: questo metodo consiste nell’utilizzo di strisce reagenti per la valutazione dell’acidità dell’aspirato gastrointestinale. La misurazione del pH dell’aspirato è ritenuta un buon indicatore di corretto posizionamento del sondino nasogastrico. Se il pH dell’aspirato è acido, compreso tra 1 e 4, il sondino dovrebbe essere posizionato correttamente nello stomaco, in quanto gli aspirati di secrezioni polmonari hanno un pH che può variare da 6,74 a 8,36. Oltre al pH però occorre valutare anche il colore e la consistenza dell’aspirato. Recentemente si è notato che l’associazione della misura del pH con la determinazione della quantità di bilirubina contenuta nell’aspirato può essere un sistema di verifica valido; tuttavia presenta difficoltà di interpretazione e non può essere considerato un sistema accurato e sicuro per via di alcune variabili molto importanti che vanno tenute in considerazione:

Uno dei metodi più utilizzati, anche se la documentazione a riguardo è piuttosto scarsa e le opinioni molto discordanti. Il secreto gastrico è normalmente verdastro (per il reflusso biliare) con sedimenti di colore marroncino, se c’è un po’ di sangue, oppure è incolore con filamenti biancastri e in rari casi è giallo paglierino. Quando l’aspirato gastrico è giallastro o bianco può essere confuso con quello tracheobronchiale. Il secreto intestinale è generalmente più trasparente di quello gastrico e può apparire striato di bile con colori variabili dal giallo oro al verde marrone. L’esofago normalmente non ha secrezioni al suo interno, salvo i casi di reflusso gastrico o di grandi quantità di saliva deglutita.

Attualmente ci sono due sistemi di valutazione della CO2, il primo prevede una lettura continua dei cambiamenti di 4 concentrazione ed è più accurato, mentre il secondo si basa su un indicatore colorimetrico. Questi metodi potrebbero aiutare nella discriminazione di un posizionamento gastrico rispetto ad uno nel tratto respiratorio, tuttavia è stato approfondito relativamente poco sugli adulti.

Questa metodica viene descritta come la più valida ed efficace da eseguire al letto del paziente in quanto non invasiva, relativamente poco costosa, con un tempo richiesto per l’esecuzione della manovra relativamente breve e più sicura per il paziente. I metodi studiati sono sostanzialmente due, molto simili tra loro: possono essere utilizzati SNG opportunamente modificati, ossia inserendo all’apice distale un sensore che viene captato da un rilevatore magnetico esterno, posto sull’addome del paziente e la cui immagine viene rimandata sul monitor di un computer. In altri casi il sondino contiene, nell’apice distale, un piccolo magnete e un sensore collegati elettricamente con una luce nella parte prossimale. Una volta introdotto, il sondino viene guidato lungo il tratto gastrointestinale mediante un magnete esterno e una volta captato si ha la conferma con l’illuminazione della luce prossimale.

Quando si ha la certezza della corretta posizione, fissare in modo adeguato il SNG al naso del paziente con cerotti di tela o TNT; il tubo va ancorato lontano dal naso e il cerotto va sostituito almeno a giorni alterni e collocato in posizioni differenti per cercare di far riposare la cute.

Una volta stabilita la giusta posizione fare un segno con un pennarello indelebile sul sondino naso gastrico in corrispondenza della narice (in modo da poter controllare se si sposta) e registrare in cartella la lunghezza della porzione esterna del sondino naso gastrico.

Registrare sulla documentazione infermieristica le caratteristiche dell’intervento: la data, l’avvenuto controllo del corretto posizionamento, il diametro e il tipo di sonda utilizzata, l’assenza di segni clinici che possano indicare il mal posizionamento.

Lavare il sondino periodicamente con almeno 30 ml di acqua a temperatura ambiente per impedire la cristallizzazione dei sali biliari, che otturerebbero il sondino.

Il lavaggio interno della sonda può essere effettuato con siringa (circa 30 ml) e acqua potabile, ma le linee guida raccomandano in alcuni casi (per esempio nei pazienti a rischio infettivo) l’utilizzo di acqua bollita o sterile, perché nell’acqua potabile è possibile trovare microrganismi resistenti ai processi di trattamento delle acque, compresa la disinfezione.

La valutazione del ristagno indica la corretta posizione del sondino e informa sullo svuotamento gastrico. Nel paziente critico e nel periodo di induzione della NE si raccomanda di misurare il residuo ogni volta che il paziente viene alimentato: se il residuo supera i 150-200 mL, la somministrazione va ritardata di almeno un’ora.

L’entità del residuo gastrico non deve superare per 2 volte successive i 200ml. Nelle prime fasi il controllo va eseguito ogni 4-5 ore, mentre nei pazienti critici il primo controllo va eseguito dopo 2 ore.

Ad oggi non esistono univoche indicazioni sulla gestione del materiale gastrico in funzione della decisione di interrompere o ridurre la somministrazione della NE; in letteratura si evidenziano pareri discordanti.

Prima di interrompere la NE sarebbe opportuno variare la velocità di infusione, la concentrazione, l’osmolarità, la quantità di miscela nutritiva e ricercare altre cause che potrebbero sostenere e favorire l’intolleranza, correggendole.

Dalla letteratura si evince che la reintroduzione del ristagno può facilitare l’ostruzione del sondino e favorire la contaminazione del sistema. D’altra parte sarebbe invece importante reintrodurre il ristagno per evitare squilibri elettrolitici soprattutto se la sua misurazione viene eseguita più volte al giorno.

Il ristagno non va reintrodotto se ematico o biliare. Se non è possibile aspirare a causa di resistenze si consiglia di iniettare 50ml di aria nel SNG per rimuovere i residui.

Bisognerebbe tenere conto che se una NE scende a 20mh/h dopo 4h in assenza di peristalsi o peristalsi molto torpida, dovrebbe stazionare nello stomaco anche la secrezione gastrica che, di norma, è di 30-40ml/h, per un ipotetico ristagno di circa 200ml/h.

Le possibilità di intervenire in caso di ristagno superiore a 200ml (riscontarto per 2 volte consecutive) si possono cosi sintetizzare:

Il fabbisogno del paziente non si limita solo alle calorie, ma va garantita anche l’idratazione, in quanto l’acqua contenuta nei prodotti non è sufficiente. Le linee guida SINPE consigliano 25-35 ml di acqua ogni kg. Le formule ipercaloriche e iperosmolari possono disidratare il paziente in quanto più l’osmolarità è elevata, maggiore è il potere osmotico che agisce richiamando acqua nel lume intestinale, aumentando la distensione e favorendo la comparsa di diarrea.

È possibile suddividere la quantità stabilita in boli da 100ml durante l’arco della giornata.

Per garantire organizzazione e assistenza di qualità l'infermiere deve pianificare l'assistenza e svolgere periodici confronti per analizzare e correggere le criticità. Non esistono studi prospettici randomizzati che valutino l’efficacia del monitoraggio nutrizionale sull’evoluzione clinica (mortalità, complicanze, qualità di vita), mentre vi sono studi che hanno dimostrato che i pazienti monitorati sviluppano meno complicazioni e quindi richiedono minor costi rispetto a pazienti non monitorati, soprattutto se il monitoraggio serve per modificare il trattamento nutrizionale ed adeguarlo all’evoluzione clinica e all’attività del paziente.

Uno stretto e continuo monitoraggio del paziente e l’aderenza ai protocolli di gestione permettono di prevenire o minimizzare le complicanze metaboliche, disnutrizionali, meccaniche ed infettive che gravano la NA.

In corso di NE le complicazioni più temibili e frequenti, ovvero il reflusso gastroesofageo, l’aspirazione polmonare e la diarrea, possono tutte essere prevenute e/o trattate se precocemente individuate con un attento monitoraggio (C-SINPE ).

La polmonite da ab-ingestis è la complicanza più temibile nei soggetti portatori di SNG. I soggetti più a rischio sono quelli in stato di incoscienza o con deficit neurologici. Il rischio di aspirazione aumenta quando respiro e nutrizione sono simultaneamente garantiti da sonde. In alcuni studi è stato aggiunto del colorante (blu di metilene) nella sacca della NE così da identificare e documentare se le secrezioni bronchiali del paziente fossero colorate.

Esiste inoltre una significativa correlazione tra la permanenza dei set di somministrazione e l’incidenza di contaminazione batterica: il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% dopo 48 ore. Pertanto non va utilizzato lo stesso set per un tempo superiore alle 24 ore.

La terapia va praticata sospendendo il flusso del prodotto, dopodiché occorre lavare con acqua la sonda, somministrare il farmaco, rilavare la sonda e ripristinare la somministrazione di NE.

È consigliabile non associare contemporaneamente più farmaci per il rischio di interazioni cliniche e farmacologiche.

Per una corretta gestione occorre:

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